布景/引言：
肝癌是全球公认的沉大健康问题， WHO最新全球癌症数据显示：中国肝癌新发病例数37万例，高居中国癌症发病率第4位 ；殒命病例数32万例，殒命率高居第2位，统计数据显示，肝癌在中国的发病率和殒命率均高于全球均匀水平 。
近年来，因冷冻消融拥有可视、无痛、安全、免疫加强蹬着点，在肝癌的临床利用中逐步得到器沉和利用 。现通过专家共识和有关文件简述冷冻消融技术在肝癌医治中的进展和疗效 。
钻研一
冷冻消融医治的蹊径有经皮、腹腔镜及开腹3 种方式，临床常用影像疏导经皮入路 。本共识规范了影像疏导下肝癌冷冻消融医治的患者选择和技术操作流程，提高医治成效、削减手术风险性，为临床实际和规范肝癌的冷冻消融医治提供参考 。本文将对该专家共识的关键内容进行简述 。（1）肝癌直径≤ 5cm，或3 ～ 5 个肿瘤、最大直径≤ 3cm ；
（2）原发性幼肝癌回绝表科手术者，或单发肿瘤表科手术后发现切缘有残存或复发者 ；
（3）转移性肝癌病灶超过3 个无法表科切除，且原发部位肿瘤可能得到有效医治者 ；
（4）无血管、胆管和邻近器官加害 ；
（5）肝职能分级Child-Pugh A/B 级，或经保肝医治达到该尺度 ；
（6）不能手术切除的直径＞ 5cm的单发肿瘤或直径＞ 3cm 的多发肿瘤，可行姑息性消融或与经导管动脉栓塞化疗等其他医治步骤结合医治 。术前应具体询问病史并对患者进行全面查抄，以评估患者全身情况及敌手术的耐受性，确定医治规划、疏导方式、患者及眷属的理解和赞成 。值妥贴心的是，患者需具备两周内的肝脏超声造影、强化CT 或MRI 查抄，必要时行PET-CT查抄，用以明确病灶与血管、胆管及周围沉要组织器官的关系，并预先设计进针路线、消融领域及冷冻探针组合模型 。（1）设计进针蹊径时，该把稳避开肋骨、胃、肠及胆囊等结构，预防术中冷冻能量沿探针传递危险空腔脏器，导致胆瘘及肠瘘 ；
（2）若是冷冻医治利用CT 或MRI 进行术中疏导及监控，则术前应磨炼患者呼吸共同，每次扫描时屏气幅度一致，沉静呼气末屏气最常利用 ；
（3）包膜下肝癌，穿刺蹊径设计应经过部门正常的肝组织，削减肿瘤分裂出血及腹腔内播散的机遇 ；
（4）医治近膈顶的肝癌，尽可能经肋膈角下方进针，预防探针经过肋膈角、膈肌，危险肺组织，且冷冻过程中把稳节造消融领域，必要时采取水隔离技术，勿伤及膈 ；
（5）靠近腹壁的病灶进行冷冻医治，应在体表穿刺点敷温水囊，预防冻伤腹壁和皮肤 ；
（6）靠近胆囊及胃肠路的病变冷冻医治时，术中监控病变，使冷冻冰球表缘勿达到胆囊和胃肠，预防冻伤后穿孔 ；
（7）靠近大血管的病变进行手术时，需利用较无数主张冷冻探针，因大血管可能迅速带走冷冻能量，使形成的冷冻冰球较幼，影响医治成效 ；
（8）直径3 ～ 5cm 但影像学查抄显示天堑不清呈浸润性成长的病灶，冷冻消融领域应相应扩大，超过病变显示领域1.5cm 以上 ；
（9）直径＞ 5cm 的病灶，可通过多针穿刺和多点布针的步骤尽可能适形、全面地消融病灶，也可凭据情况行姑息性医治，部门灭活肿瘤、减轻肿瘤负荷或延缓病情进展，以耽搁患者生计功夫和提高生计质量 。推荐规划是在消融后1 个月左右，复查动态加强CT 或MRI，或超声造影以评价消融成效，通过观察有无肿瘤残留，可分为齐全消融及不齐全消融 。在肿瘤标志物查抄中，原发性肝癌以血清甲胎蛋白水平作为评价指标，转移性肝癌多以癌胚抗原作为评价指标 。医治的不良反映重要有术后寒噤发热、肝区疼痛、血清酶升高和血幼板削减等，并发症蕴含习染、出血、胸腔积液、皮肤冻伤、肋间神经危险、冷休克、胆瘘和肠瘘、肝职能衰竭等 。充分术前筹备、严格操作规范、正确定位与穿刺及术中动态监控是削减并发症产生率的沉要步骤 。近年来，部门消融医治得到宽泛利用，其拥有对肝职能影响少、创伤幼、疗效确怯注沉复性好等特点 。钻研显示对于直径≤ 3cm 的肝细胞癌，部门消融与表科手术疗效无显著差距，冷冻消融使不适合手术切除的肝癌患者获得根治机遇，现已是肝癌部门消融的常用步骤 。临床常见的原发性肝脏肿瘤是肝细胞癌，部门消融医治现已是极早期和早期肝细胞癌患者医治的一个组成部门 。部门消融蕴含射频消融、微波消融和冷冻消融等 。与其他方式相比，冷冻消融拥有显著利益，蕴含影像监测冰球的天堑、可激活有效的免疫效应、降低血管和其他关键结构危险的产生率以及预防剧烈疼痛 。本文探索了冷冻消融肝癌的临床有效性和安全性 。回首性纳入2018年10月至2019年8月期间接受冷冻消融手术的肝脏肿瘤患者9例， 5 名男性和 4 名女性 。中位春秋为66 岁（领域：45-76 岁 ；均匀春秋：62.4 岁） 。其中7 例患者患有肝细胞癌，2 例患者患有肝转移癌 。1例肝细胞癌患者有2个病灶，其余患者只有1个病灶 。凭据肿瘤地位，5个肿瘤位于胆囊左近，2个肿瘤位于右门静脉左近，2个肿瘤位于肝包膜左近，1个肿瘤位于胃左近 。
冷冻消融胆囊左近肿瘤病灶
(A)动脉期 MRI 显示胆囊左近有表周加强病变（箭头） 。
(B)手术过程中 CT 显示冷冻探针位于病灶内 。
(C)消融后，术后 1 个月CT 显示齐全消融（箭头） 。
(A)动脉期CT图像显示有一个包膜下结节（箭头） 。(C) 在手术过程中的CT显示一个冷冻探针位于病灶内 。随访功夫中位数为7个月(领域：3-12个月)，随访期间患者无部门肿瘤进展或殒命 。
技术成功率为100%，本钻研中77.8%(7/9)的患者达到了齐全消融，辅助部门医治后，所有患者均齐全消融 。
(A)门静脉期 CT 图像显示胆囊左近有病变（箭头） 。(C) 手术过程中CT 显示冷冻探针位于病灶内 。(D)消融手术后 1 个月CT 显示齐全消融 。
本钻研中患者随访期间无部门肿瘤进展，无殒命病例，没有发现与手术有关的并发症 。证事蜂冻消融是一种有效的医治方式，在技术上是可行和安全的 。由于肝包膜下病变地位特殊，射频消融有出血及肿瘤种植的风险，可能会对邻近器官造成危险，并且增长部门肿瘤进展的风险 。近年来，冷冻消融术的利用逐步宽泛，有钻研显示冷冻消融医治拥有显著优势，可医治特殊部位的肝肿瘤 。本钻研的主张是评价冷冻消融医治肝包膜下肿瘤的安全性和有效性 。回首性纳入2016年7月1日至2018年9月1日期间冷冻消融的57例患者 。蕴含42例男性和15例女性，均匀春秋为62.4岁(领域：48-82岁) 。每个患者有1个或2个均匀肿瘤尺寸为2.4cm的病变(领域：0.6-4.0cm) 。所有患者均患有慢性肝病或肝硬化，并伴有乙型肝炎(n=52)、丙型肝炎(n=3)和其他肝炎(n=2) 。凭据肿瘤地位，在膈肌或肝脏下左近有18个病变（26.5%），胃或肠左近有9个病变（13.2%），腹壁左近有33个病变（48.5%），肾脏左近有8个病变（11.8%） 。
入选尺度：
(1) 最多3个直径5 cm的肿瘤病变 ；
(2) 肝职能分级Child-Pugh A/B级患者，无证据批注脏器粘连，无大血管浸润和肝表转移 ；
(3) 凝血职能:正常凝血酶原功夫和血幼板计数≥50000 cells/mL ；
(4) 春秋＜85岁 ；
CT疏导的冷冻消融
齐全消融率为97%（66/68） ；2名患者均接受了额表的冷冻消融，随后实现齐全消融 。均匀随访期为 12.8 个月（领域：3-27 个月） 。所有患者均接受影像复查（CT 或 MRI） 。11个病灶（16.2%）检测到部门肿瘤进展，6、12和18个月时的累积部门肿瘤进展率别离为4%、8.2%和20.5% 。8例出现远处肝内或肝表病变的患者接受经动脉化疗栓塞、经动脉化疗栓塞加射频消融医治或全身化疗 。
重要和次要并发症产生率别离为3.5%（2/57）和22.8%（13/57） 。并发症重要阐发为部门皮肤冻伤、中度气胸、发热，仅有少数患者接受医治，无数患者自行复原 。所有患者能耐受围手术期疼痛，VAS 评分领域在 1-3 分之间（均匀 1.65分） 。3例患者术后疼痛加沉，VAS评分达到4～5分，患者口服止痛药后逐步缓解 。所有患者术后1天血通例、白细胞计数均升高，血幼板均有分歧水平降落，但变动值均在正常领域内 。肝职能1个月后逐步复原到正常水平 。
手术前后尝试室查抄了局的变动
(1)经皮冷冻消融医治包膜下肝细胞癌（HCC）安全有效 。(2)经皮冷冻消融医治包膜下 HCC 的手术过程单一 。(3)包膜下 HCC 患者通过冷冻消融医治可减轻疼痛，并且仅需部门麻醉 。冷冻消融是一种微创医治步骤，可用于医治原发性和转移性肝癌，对于不适合肝切除或肝移植的患者，冷冻消融在临床上得到宽泛的利用 。本钻研的主张是评估冷冻消融对肝细胞癌和肝转移癌患者的有效性 。
回首性纳入2015 年至 2020 年期间49 名患者，23 名男性和 26 名女性 。均匀春秋为 67.5 岁（领域 44-85 岁） 。均匀随访功夫为 19.8 个月（领域 1-60 个月） 。对 54 个肿瘤病灶进行了 64 次 冷冻消融 手术（50 个转移癌和 14 个 HCC） 。均匀肿瘤直径为 2.15 cm（领域 0.5-5 cm） 。肝脏转移灶来自结直肠 (n = 23)、乳腺 (n = 12)、胰腺 (n = 7)、肺 (n = 3)、甲状腺 (n = 2)、胃 (n = 1)、卵巢 (n = 1) 和宫颈癌 (n = 2) 。
79 岁男性，肝转移（结直肠癌）肿瘤的齐全消融病例
( a ) 轴向 MRI 和 ( b ) 轴向 CT 显示肝S8段有一个16mm的病灶，邻近肝缘 。( c )冷冻消融期间CT显示搁置了2个冷冻探针，低密度冰球包抄病灶 。(d)术后1个月随访 CT显示冰球对应的坏死区域，未见复发 。(e)术后6个月的CT，坏死区域缩幼，未见复发 。(f)与基线影像(g)相比，12个月后的FDG-PET/CT显示未见FDG摄取 。
(a)轴向CT显示病变地位邻接心脏和上腔静脉（玄色箭头） 。1个月后的轴向(e)和冠状位(f)加强CT扫描显示低密度区域，由于肉芽组织反映引起的边缘加强 。
技术成功100%，92% 的病灶中观察到肿瘤齐全消融 。16 名患者 (33%) 出现部门复发 。10 名患者 (20%) 因部门复发或肿瘤消融不齐全而接受二次冷冻消融术 。
7名患者出现轻微并发症，未发现脓肿形成、胆漏、胆汁瘤或血液学变动 。冷冻消融可安全、有效医治邻接沉要脏器的原发性肝脏肿瘤和肝转移瘤患者，有效节造肿瘤部门进展，使患者生计获益 。我国作为肝癌大国，对于肝癌的医治一向赐与高度器沉 ；谧夜彩逗陀泄匚募钻研了局显示，冷冻消融技术拥有高效、低成本、创伤幼、适应证广、并发症相对较少蹬着点，可有效耽搁患者生计期、提高生涯质量、降低患者经济职守 。因而，冷冻消融技术在肝癌的利用中有着极高的潜力和宽泛的发展空间 。
